Özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası rehberi 2026: ÖBYG, bekleme süresi ve teminatlar

Özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki farklar

İki ürünü ayıran şey SGK’nın ödemedeki rolüdür. SEDDK’nın Nisan 2026 tarihli bilgilendirme rehberine göre ÖSS, sigorta süresinde hastalanan veya kazada yaralanan kişinin tedavi masraflarını doğrudan poliçe kapsamında güvenceye alır. TSS’de sigortalının SGK’da genel sağlık sigortalısı olması şarttır; poliçe, SGK’nın karşıladığı giderlere eklenen masrafları ve SGK’nın ödemediği giderleri özel şartlar çerçevesinde öder.

Her iki ürün de 23 Ekim 2013 tarihli ve 28800 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’ne tabidir. Yönetmelik, 20 Ekim 2025 tarihli ve 33053 sayılı Resmî Gazete’deki değişiklikle 1 Ocak 2026’dan itibaren yeni kurallarla uygulanıyor. Seyahat sağlık sigortası ile hastalık sigortaları yönetmeliğin kapsamı dışındadır (md. 2).

Kaynak: SEDDK Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi (Nisan 2026); 5510 sayılı Kanun md. 73 ve 98; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 7 ve 18; TSB Aralık 2025 prim istatistikleri.

SEDDK’ya göre ÖSS’den aynı veya daha dar teminatlı TSS planına geçiş alt plana geçiş sayılır ve ÖBYG devam eder; TSS’den ÖSS’ye geçişte şirket garantiyi yeniden değerlendirebilir. TSS’deki büyüme tamamlayıcı sağlık sigortalı sayısı haberinde yer alır.

Yatarak ve ayakta tedavi teminatlarında plan, limit ve katılım payı

Sağlık poliçesinde neyin ne kadar ödeneceğini plan belirler. Yönetmeliğin 9. maddesine göre plan; teminat kapsamını, teminat limitlerini ve şirketin ödeme yüzdesini ya da sigortalı katılım payını gösterir ve poliçeye açıkça yazılır. Piyasadaki planlar iki ana teminat grubu üzerine kurulur: hastanede yatış gerektiren tedaviler için yatarak tedavi, muayene ve tetkik gibi yatış gerektirmeyen hizmetler için ayakta tedavi.

Yatarak tedavi teminatı özel şartlarda operasyon, yoğun bakım, oda ve refakatçi ile yatışta kullanılan ilaç ve malzeme giderlerini kapsar. Ayakta tedavi teminatı muayene, tahlil, MR ve tomografi gibi görüntüleme, fizik tedavi ve reçeteli ilaç giderlerini içerir; bu grupta yıllık kullanım adedi ve katılım payı sık görülür. Doğum, diş ve göz teminatları plana ayrıca eklenir.

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 6, 7 ve 9 (RG 20.10.2025/33053); SEDDK Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi.

Katılım payı ödemeyi doğrudan değiştirir. Ayakta tedavide %20 sigortalı katılım payı bulunan varsayımsal bir planda 4.500 TL’lik MR faturasının 3.600 TL’si şirketçe, 900 TL’si sizce ödenir; plan yılda 10 görüntüleme hakkı tanıyorsa bu işlem hakkınızdan bir adet düşer. SEDDK, yenileme dönemlerinde enflasyon ve tıbbi maliyet artışına uygun rutin limit güncellemesi yapılmasını şirketlerin yükümlülüğü olarak tanımlar.

SGK ile sözleşmeli hastanede ilave ücret ve katılım payı ayrımı

TSS’nin karşıladığı temel kalem, SGK ile sözleşmeli özel hastanelerin aldığı ilave ücrettir. 5510 sayılı Kanun’un 73. maddesine göre vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli özel kurumlar, SGK’nın ödediği bedele ek olarak sigortalıdan ilave ücret alabilir. Bu ücretin tavanını SGK bedelinin iki katına kadar belirleme yetkisi Cumhurbaşkanına, tavan içindeki oranları belirleme yetkisi SGK’ya aittir.

Standart üstü otelcilik ve istisnai sağlık hizmetlerinde ilave ücret fiyatın üç katına kadar çıkabilir; acil hâllerde ilave ücret istenemez. SGK, acil hâller dışında sözleşmesiz kurumdaki hizmetin bedelini ödemediği için TSS, SGK ile sözleşmeli ve şirketin listesindeki özel kurumlarda işler.

Katılım payı ilave ücretten ayrı bir kalemdir ve özel sigortadan ödenemez. 5510 sayılı Kanun md. 68, ayakta muayene, ayakta tedavide ilaç, vücut dışı protez ve ortez ile bazı yatarak tedavilerde katılım payı öngörür. Kanunun 98. maddesi ve yönetmeliğin 18. maddesine 1 Ocak 2026’da eklenen beşinci fıkra, bu payların özel sigorta şirketlerince teminat veya ödeme konusu yapılmasını yasaklar.

Kaynak: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu md. 68, 73 ve 98; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 18/5.

Sağlık sigortasında bekleme süreleri: ilk dönem kuralı ve 6–12 aylık üst sınır

Bekleme süresi, poliçede açıkça yazan bir rahatsızlık veya özel durumun teminata girmesi için geçmesi gereken süredir (Yönetmelik md. 4). 1 Ocak 2026’dan itibaren her teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir ve aynı planla yenilenen poliçede tekrarlanmaz (md. 6/2). SEDDK rehberine göre üst sınır doğum teminatında 12 ay, diğer teminatlarda 6 aydır.

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 4, 6 ve 9/A (RG 20.10.2025/33053); SEDDK Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi.

Süre dolmadan şirket değiştirirseniz kalan kısmı beklersiniz: 6 aylık bekleme süresi öngören yeni şirkete, eski şirketteki sürenin 4 ayını tamamlamışken geçen sigortalı 2 ay daha bekler. İşlemin geçiş sayılması için eski ve yeni şirket arasında SBM üzerinden bilgi aktarımı gerekir. Süresi bitmiş poliçeden sonra başka şirkette ayrıca kurulan sözleşmede yeni şirketin haklarınızı koruma yükümlülüğü yoktur.

Geçiş talebini yeni şirkete veya SBM’ye yaparsınız. Eski şirket verileri 5 iş günü içinde SBM’ye iletir ve sizden belge veya ücret isteyemez (md. 9/A-2); SBM’deki kayıtlar sigortalılığın bitiminden itibaren 10 yıl saklanır (md. 16/3).

Önceden var olan hastalıklarda sağlık beyanı, hekim görüşü ve hastalık ek primi

Şirket, sözleşmeyi kurarken sağlık geçmişinizi öğrenir ve teminat ile primi buna göre belirler. Yönetmeliğin 5. maddesine göre esas yöntem, bilgilerin sizi tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBM’den ve kamu kurumlarından alınmasıdır; şirket ayrıca yazılı sorular sorabilir. Bu kaynaklara hukuki veya teknik nedenle erişilemezse sözleşme sizin beyanınıza ve yazılı sorulara verdiğiniz cevaplara dayanır.

Eksik veya yanlış beyan ağır sonuç doğurur. SEDDK rehberine göre sigorta sürerken bildirilmemiş ya da yanlış bildirilmiş önemli bir husus ortaya çıkarsa şirket sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir; tedavi giderinin tamamı ödenmeyebilir. Beyan kuralları ihbar yükümlülüğü maddesinde yer alır.

Şirket gerekirse hekim görüşü isteyebilir. Sözleşme kurumlardan alınan bilgilere dayanıyorsa masrafı şirket, beyana dayanıyorsa aksi kararlaştırılmadıkça siz ödersiniz (md. 5/5). Yenilemede, plan değişikliğinde ve başka şirkete geçişte hekim görüşü istenemez. Teklifname, tamamlayıcı belgeler ve bilgilendirme formu niteliğindeki bilgilendirme metni sözleşmenin ayrılmaz parçasıdır (md. 5/6).

Mevcut veya riskli hastalıklar için şirketin dört aracı vardır: hastalık ek primi, o hastalığa özel limit, sigortalı katılım payı veya hastalığı teminat dışında bırakma (md. 7/6). Şirket, ÖBYG içerecek ilk sözleşmenin teminat ve primini belirlerken geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunuzu da dikkate alır. Garanti kazanıldıktan sonra ortaya çıkan hastalıklar için dört araç da kullanılamaz (md. 7/7).

Ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) nasıl kazanılır?

ÖBYG, sözleşmenin aynı planla ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür ve yönetmelikteki şartlarla kazanılır (md. 4 ve 7). Şirket, 60 yaşını doldurmamış kişiye ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme sunmak zorundadır; garantili veya garantisiz sözleşme arasındaki seçim sigorta ettirene aittir (md. 7/1). 60 yaşını doldurmuş kişi için sunma zorunluluğu yoktur, ancak talep edilebilir ve şirketle anlaşılırsa taahhüt verilir.

Taahhüt ile kazanılmış garanti aynı şey değildir. Taahhüt döneminde şirket değerlendirmeyi sürdürür; bu dönemde aynı planda kalmanız gerekir. Şartlar sağlanınca garanti kazanılır ve yenilenen her poliçede garantinin varlığı açıkça yazılır (md. 7/8).

Şirketin koyabileceği en ağır şart yönetmelikte sabittir (md. 7/5): yenilemeler arasındaki en fazla 1 aylık aralar hariç aynı planla kesintisiz 3 yıl sigortalılık ve bu sürede ortaya çıkan hastalıklar için ödenen toplam tazminatın toplam prime oranının %80’in altında kalması. Şirket sigortalı lehine daha hafif şart koyabilir; SEDDK rehberi 2 yıl veya %100 oranını, konamayacak ağır şartlara ise 4 yıl veya %70 oranını örnek verir.

ÖBYG oranı adım adım: 3 yılda 90.000 TL prim ödeyen sigortalı

Varsayımsal senaryo: Aynı planla 3 yıl sigortalı olan kişinin yıllık primleri 24.000, 30.000 ve 36.000 TL. Bu sürede ortaya çıkan hastalıklar için ödenen tazminatlar 8.500, 21.000 ve 26.500 TL.

1. Toplam prim: 24.000 + 30.000 + 36.000 = 90.000 TL.
2. %80 sınırı: 90.000 × 0,80 = 72.000 TL. Toplam tazminat bu tutarın altında kalmalıdır.
3. Toplam tazminat: 8.500 + 21.000 + 26.500 = 56.000 TL.
4. Oran: 56.000 ÷ 90.000 = %62,2. Şart sağlanır; şirket garanti vermekten kaçınamaz (md. 7/4 ve 7/6).
5. Farklı sonuç: Üçüncü yıl tazminatı 43.000 TL olsaydı toplam 72.500 TL, oran %80,6 olurdu ve yönetmelikteki şart sağlanmazdı.

Garanti prim tutarını sabitlemez; aktüeryal esaslara dayanan genel prim artışları yenilemede uygulanır. Kazanıldıktan sonra ise şirketin elindeki araçlar daralır:

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 7/4, 7/6 ve 7/7; SEDDK Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi.

Grup poliçesi, plan değişikliği ve şirket değiştirmede garanti

En az 10 kişilik grup sözleşmesinde ÖBYG taahhütlü sözleşmeyi seçme hakkı işverendedir. Gruptan garantiyle ayrılan kişi, özel şartlardaki süre içinde başvurursa aynı veya en yakın bireysel planla devam eder (md. 8/3). Aynı şirkette daha üst veya geniş plana geçişte şirket garantiyi yeniden değerlendirebilir (md. 9/4).

Başka şirkete geçişte yönetmelikteki asgari şartlarla kazanılan garanti, geçiş kabul edilirse devam eder; yeni şirket siz istemedikçe kapsamı daraltamaz, limiti düşüremez, katılım payını artıramaz (md. 9/A-3). 1 Ocak 2026’da yürürlükte olan garantiler mevcut tarifelerle sürer (geçici md. 1). Değişikliğin tamamı ÖBYG yönetmelik haberinde, SEDDK’nın tüketici bilgilendirmesi yeni dönem haberinde yer alır.

Yenileme ve iptalde 15 gün, 1 ay ve 30 gün kuralları

Sağlık poliçesinde kazanılmış hakları korumanın yolu yenileme süresine uymaktır. Yönetmelik yenilemeyi, sözleşmenin poliçe bitişini izleyen 1 ay içinde yenilenmesi olarak tanımlar (md. 4/1-k). Bu süre kaçarsa aynı şirketle yapılan sözleşme yeni sözleşme sayılır; bekleme süreleri yeniden uygulanabilir ve ÖBYG kaybedilebilir.

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (RG 20.10.2025/33053); SEDDK Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi; 6102 sayılı TTK md. 1420.

Bilgilendirme SMS veya e-postayla da gelebileceğinden iletişim bilgilerinizi güncel tutun. Erken sona eren poliçede iadenin yaklaşık tutarını poliçe iptal ve iade hesaplama aracında görebilirsiniz; kesin tutarı özel şartlar belirler.

Sağlık sigortası primleri vergiden nasıl düşülür?

Kendiniz, eşiniz ve küçük çocuklarınız için ödediğiniz sağlık ve hastalık sigortası primlerinin tamamı, iki sınırdan küçüğüne kadar gelir vergisi matrahından indirilir. Sınır ücretlilerde ödendiği aydaki ücretin %15’i, beyanname verenlerde beyan edilen gelirin %15’idir; her iki durumda yıllık toplam asgari ücretin yıllık tutarını aşamaz (GVK md. 63 ve 89; GİB bilgi notu). 2026’da brüt asgari ücret aylık 33.030 TL olduğundan yıllık tutar 396.360 TL’dir.

Küçük çocuk, mükellefle oturan veya mükellefin baktığı, 18 yaşını ya da tahsilde olup 25 yaşını doldurmamış çocuktur. Şirket Türkiye’de yerleşik ve merkezi Türkiye’de olmalı, prim gelirin elde edildiği yıl ödenmelidir. Yıllık peşin primde dönemsellik uygulanır: 1 Temmuz’da başlayan poliçenin primi iki yıla yarı yarıya bölünür.

Kaynak: GİB, Gelir Vergisi Matrahından İndirilecek Hayat-Şahıs Sigorta Primleri bilgi notu (2026); Gelir Vergisi Kanunu md. 63 ve 89; 2026 brüt asgari ücret için EGM.

Ücretten indirilen prim beyannamede ikinci kez indirilemez; beyannamede sınırı aşan kısım sonraki yıla devretmez. Aşağıdaki hesap varsayımsaldır:

1. Durum: Aylık brüt ücreti 70.000 TL olan çalışan, kendisi, eşi ve çocuğu için ayda 5.500 TL özel sağlık sigortası primi ödüyor; vergi dilimi %27.
2. Oran sınırı: 70.000 × 0,15 = 10.500 TL. Aylık 5.500 TL sınırın altında.
3. Yıllık sınır: 5.500 × 12 = 66.000 TL. 396.360 TL’nin altında.
4. Aylık vergi etkisi: 5.500 × 0,27 = 1.485 TL.
5. Yıllık vergi etkisi: 1.485 × 12 = 17.820 TL.

Birikimli hayat sigortası primlerinde indirim oranı %50’dir; kredi bağlantılı poliçeler dahil kurallar hayat sigortası rehberinde yer alır.

Sağlık sigortası poliçesi seçerken 10 maddelik kontrol listesi

Poliçeyi imzalamadan önce aşağıdaki maddeleri teklif, bilgilendirme metni ve özel şartlar üzerinden kontrol edin:

1. Ürün türü: SGK’lı değilseniz TSS yaptıramazsınız; SGK’lıysanız hastanenizin SGK sözleşmesine göre TSS ile ÖSS’yi karşılaştırın.
2. Kurum listesi: Gittiğiniz kurumların anlaşmalı listede olup olmadığına ve anlaşmasız kurumdaki ödeme yüzdesine bakın.
3. Plan: Limitler, kullanım adetleri ve katılım payı poliçede yazılı olmalı (md. 9/1).
4. Bekleme süreleri: Doğumda 12, diğer teminatlarda 6 ayı aşmamalı.
5. ÖBYG seçeneği: 60 yaş altındaysanız taahhütlü seçenek sunulmalı; kazanma şartı 3 yıl ve %80’den ağır olmamalı.
6. Sağlık beyanı: Sorulara eksiksiz cevap verin; hastalık ek primi veya istisna poliçede yazılı olmalı.
7. İndirimler: Kampanya indiriminin tutarı veya oranı poliçede yer almalı (md. 5/7).
8. Yenileme tarihi: 1 aylık yenileme süresini kaçırmayın.
9. Garanti ibaresi: Yenilenen poliçede ÖBYG taahhüdü veya kazanılmış garanti bilgisi yazmalı (md. 7/8).
10. Tahkim üyeliği: Şirketin Sigorta Tahkim Sistemi’ne üyeliği poliçede yazar ve uyuşmazlıkta başvuru yolunuzu belirler.

Poliçe değişikliklerinin nasıl belgelendiğini poliçe ve teminat maddeleri anlatır.

Sağlık sigortası tazminatında ret, şikâyet ve Sigorta Tahkim Komisyonu

Sağlık sigortasında tazminat iki yolla ödenir. Anlaşmalı kurumda hastane işlem öncesinde şirketten provizyon, yani ödeme onayı alır; şirket plana göre ödenecek kısmı doğrudan kuruma öder, katılım payı ve plan dışı giderler sizden alınır. Anlaşmasız kurumda faturayı siz ödersiniz ve fatura, epikriz ve reçete gibi belgelerle şirketten geri ödeme istersiniz.

Talebiniz reddedilir veya eksik ödenirse önce şirkete yazılı başvurun. Başvuru reddedilir ya da 15 iş günü içinde cevap verilmezse, şirket tahkim sistemine üyeyse Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvurabilirsiniz (5684 sayılı Kanun md. 30). Sağlık sigortası zorunlu sigorta olmadığı için üyelik şartı aranır. Şikâyetinizi şirkete, SEDDK’ya veya e-Devlet’teki Sigortacılık ve Özel Emeklilik Şikâyet Başvuru ve Takip Sistemi’ne de iletebilirsiniz.

Kaynak: Sigorta Tahkim Komisyonu, başvuru ücret tarifesi değişikliği (13.07.2026). Ücretler KDV dahildir; tebligat gideri KEP adresi bildirenlerde 75 TL, bildirmeyenlerde 325 TL’dir.

Reddedilen 64.000 TL’lik bir ameliyat faturası için başvuru ücreti 1.750 TL’dir; tutarı tahkim başvuru ücreti hesaplama aracıyla kontrol edebilirsiniz. 2026’da 35.000 TL ve üzerindeki kararlara itiraz, 122.000 TL ve üzerindeki uyuşmazlıklarda heyet, 383.000 TL’yi aşan kararlarda temyiz yolu açıktır; itiraz ve temyizde başvuru tarihindeki sınır esas alınır (parasal sınır haberi). Usul ve süreler sigorta tahkimi maddesinde, dava için süre sınırı zamanaşımı maddesinde anlatılır.

Türkiye’de sağlık sigortası pazarı: TSB 2025 ve 2026 prim verileri

TSB verilerine göre hastalık-sağlık branşı 2025’te 211.869,4 milyon TL prim üreterek hayat dışı üretimin %20,3’ünü oluşturdu; üretim nominal %55,1, reel %18,5 arttı. 2026’nın Ocak–Temmuz döneminde branş üretimi 161,6 milyar TL’ye ulaştı ve hayat dışı üretimdeki payı %22,3 oldu.

Kaynak: TSB direkt ve endirekt prim istatistikleri, Aralık 2025 ve Temmuz 2026; reel değişim TSB hesabıdır.

Tamamlayıcı sağlık 2025’te reel %34,6 büyüdü (TSB 2025 prim üretimi haberi); aylık seri prim üretimi veri sayfasında yer alır. Bu rehber bilgilendirme amaçlıdır; Sigortalk poliçe satmaz, teklif vermez.