Sağlık beyanı nedir?
Sağlık beyanı, sağlık veya hayat sigortası sözleşmesi kurulurken sigortalının mevcut ve geçmiş sağlık durumu hakkında sigortacıya verdiği yazılı ya da sözlü bilgidir; eksik veya yanlış beyan tazminatı azaltabilir ya da sözleşmenin feshine yol açabilir.
Sağlık beyanı sözleşmenin hangi aşamasında istenir?
Sağlık beyanı, sağlık veya hayat sigortası sözleşmesi kurulurken sigortalının sağlık geçmişi hakkında sigortacıya verdiği bilgidir. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’ne göre şirketin esas yöntemi, bu bilgiyi sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBM’den ve kamu kurumlarından almaktır; şirket ayrıca yazılı sorular da sorabilir (md. 5). Bu kaynaklara hukuki veya teknik nedenle erişilemezse sözleşme, sigortalının beyanına ve yazılı sorulara verdiği cevaplara dayanır. Teklifname ve tamamlayıcı belgeler sözleşmenin ayrılmaz parçasıdır.
Eksik veya yanlış beyanın sağlık sigortasındaki sonucu
Sigorta sürerken bildirilmemiş ya da yanlış bildirilmiş önemli bir husus ortaya çıkarsa şirket sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir; tedavi giderinin tamamı ödenmeyebilir. Mevcut veya riskli hastalıklar için şirketin dört aracı vardır: hastalık ek primi, o hastalığa özel limit, sigortalı katılım payı veya hastalığı teminat dışında bırakma (md. 7/6). Şirket bu araçları yalnızca ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) kazanılmadan önceki ilk sözleşmede kullanabilir; garanti kazanıldıktan sonra ortaya çıkan hastalıklar için hiçbiri uygulanamaz (md. 7/7).
| Beyan durumu | Sonuç |
|---|---|
| Doğru ve eksiksiz beyan | Teklif, plan ve varsa hastalık ek primiyle kurulur |
| Kasıtsız eksik beyan, sonradan öğrenilir | Şirket cayabilir veya prim farkı isteyebilir |
| Kasıtlı yanlış beyan | Sözleşme geçersiz sayılabilir, tazminat reddedilebilir |
Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 5 ve 7/6-7/7.
Hayat sigortasında beyan yükümlülüğünün ihlali: cayma ve prim farkı
Hayat sigortasında sözleşme kurulurken bildiğiniz veya bilmeniz gereken önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüsünüz; sigortacının sorduğu hususlar aksi ispat edilene kadar önemli sayılır (TTK md. 1435). İlk 5 yıl içinde önemli bir hususun yanlış veya eksik beyan edildiği öğrenilirse sigortacı 15 gün içinde cayabilir veya prim farkı isteyebilir; fark 10 gün içinde kabul edilmezse sözleşme cayılmış sayılır (md. 1439-1440). Beş yıl geçtikten sonra cayma hakkı doğmaz, yalnızca prim farkı istenebilir (md. 1498). Sigortacı, doktor incelemesi kararlaştırılmış olsa bile sigortalıyı buna zorlayamaz (md. 1492).
Sonuç, ihlalin ne zaman öğrenildiğine ve kasıt olup olmadığına göre değişir:
| Durum | Sonuç | Dayanak |
|---|---|---|
| İlk 5 yılda, riziko gerçekleşmeden önce öğrenilir | Sigortacı 15 gün içinde cayar veya prim farkı ister | TTK md. 1439-1440 |
| İlk 5 yılda, riziko sonrası öğrenilir, ihmal var | İhmalin derecesine göre bedelden indirim yapılır | Hayat Sigortası Genel Şartları md. 20/7 |
| Kasıt var ve ihlalle ölüm arasında bağlantı var | Bedel hiç ödenmez | Genel Şartlar md. 20/7 |
| Kasıt var ama ölümle bağlantısı yok | Bedel, ödenen primin gereken prime oranında ödenir | Genel Şartlar md. 20/7 |
| 5 yıl geçtikten sonra öğrenilir | Cayma hakkı doğmaz, yalnızca prim farkı istenebilir | TTK md. 1498 |
Kaynak: 6102 sayılı TTK md. 1439, 1440 ve 1498; SEDDK Hayat Sigortası Genel Şartları md. 20/7.
Sağlık beyanı ile bekleme süresi ve ÖBYG arasındaki fark
Sağlık beyanı, kişiye özel risk bilgisidir; bekleme süresi ise beyandan bağımsız olarak bütün sigortalılar için standart işleyen bir zaman sınırıdır. Beyanınızdaki bir hastalık nedeniyle uygulanan ek tutara sürprim denir. Sağlık beyanı hem özel sağlık sigortasında ve tamamlayıcı sağlık sigortasında hem hayat sigortasında sözleşmenin kapsamını belirleyen ilk adımdır; genel bildirim kuralları ihbar yükümlülüğü maddesinde, ömür boyu yenileme garantisi kazanıldıktan sonraki istisna ise kendi maddesinde anlatılır.
Sık sorulan sorular
Sağlık beyanında hangi bilgiler sorulur?
Şirket önce sigortalıyı tedavi eden kurumlardan, SBM'den ve kamu kurumlarından bilgi almayı esas alır; bu mümkün değilse yazılı sorularla mevcut hastalıklar, geçirilen ameliyatlar ve kullanılan ilaçlar gibi bilgiler sorulur (Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 5).
Sağlık beyanında bilgi vermeyi unutursam ne olur?
Kasıt yoksa şirket sözleşmeden cayabilir veya prim farkı isteyebilir; kasıtlı eksik beyanda sözleşme geçersiz sayılabilir ve tazminat reddedilebilir.
Sağlık beyanına dayalı hastalık ek primi ne zaman uygulanabilir?
Yalnızca ömür boyu yenileme garantisi kazanılmadan önceki ilk sözleşmede uygulanabilir; garanti kazanıldıktan sonra ortaya çıkan hastalıklar için hastalık ek primi istenemez (md. 7/7).
Hayat sigortasında yanlış sağlık beyanı sözleşmeyi geçersiz kılar mı?
İlk 5 yıl içinde önemli bir hususun yanlış beyan edildiği öğrenilirse sigortacı cayabilir veya prim farkı isteyebilir; 5 yıl geçtikten sonra yalnızca prim farkı istenebilir, sözleşme feshedilemez (TTK md. 1439, 1440 ve 1498).
ÖBYG kazandıktan sonra sağlık beyanı yeniden istenir mi?
Yenilemede, plan değişikliğinde ve başka şirkete geçişte hekim görüşü istenemez; garanti kazanıldıktan sonra ortaya çıkan hastalıklar için de hastalık ek primi gibi araçlar kullanılamaz.
İlgili terimler
- Bekleme süresiWaiting period
- Bekleme süresi, sağlık sigortası poliçesinde açıkça yazılı bir rahatsızlığın veya doğum gibi özel bir durumun teminat kapsamına girmesi için geçmesi gereken süredir; yalnızca ilk sigorta döneminde işler ve süre dolmadan o teminattan tazminat ödenmez.
- SürprimPremium loading
- Sürprim, sigortacının standart tarife priminin üzerine, sigortalının taşıdığı ek risk nedeniyle uyguladığı ilave tutardır.
- Özel sağlık sigortasıPrivate health insurance
- Özel sağlık sigortası (ÖSS), sigortalının SGK güvencesi aranmadan, sigorta süresinde hastalanması veya kazada yaralanması hâlinde tedavi giderlerini poliçedeki plan, teminat limiti ve ödeme yüzdesine göre karşılayan sağlık sigortasıdır.
- Tamamlayıcı sağlık sigortasıComplementary health insurance
- Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu'nda (SGK) genel sağlık sigortalısı olan kişilere yapılan bir sağlık sigortasıdır; SGK'nın ödediği bedelin üzerindeki ilave ücreti ve poliçede yazılı SGK dışı giderleri karşılar.
- İhbar yükümlülüğüDuty of notification
- İhbar yükümlülüğü, sigorta ettirenin sözleşme kurulurken önemli hususları, sözleşme süresince rizikonun ağırlaşmasını ve rizikonun gerçekleştiğini süresi içinde sigortacıya bildirme yükümlülüğüdür.
- Hayat sigortasıLife insurance
- Hayat sigortası, sigortacının prim karşılığında sigortalının ölümü veya belirli bir süre sonunda hayatta olması hâlinde poliçede yazılı sigorta bedelini ödemeyi üstlendiği sözleşmedir; vefat ve yaşam olmak üzere iki temel teminatı vardır (TTK md.
- Ömür boyu yenileme garantisiLifetime renewal guarantee
- Ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG), sağlık sigortası şirketinin sözleşmeyi aynı planla ömür boyu yenileme taahhüdüdür.