Anlaşmalı kurum nedir?

Anlaşmalı kurumun sağlık sigortasındaki rolü: provizyon ve doğrudan ödeme

Sağlık sigortasında tazminat iki yoldan biriyle ödenir: anlaşmalı kurumda provizyon usulüyle veya anlaşmasız kurumda fatura karşılığı geri ödemeyle. Anlaşmalı kurum, sigorta şirketinin önceden sözleşme yaptığı ve tedavi bedelini doğrudan kendisine ödediği hastane, klinik veya tıp merkezidir. Hasta, işlem öncesinde kurumun şirketten aldığı provizyona göre yalnızca planındaki katılım payını ve kapsam dışı kalan gideri öder; kalan tutar sigortacı tarafından kuruma doğrudan aktarılır.

Yönetmeliğin plan unsurlarını düzenleyen 9. maddesi, anlaşmalı kurum ağının genişliğini poliçenin bir parçası sayar; şirket bu ağı alt ve üst plan ayrımında da dikkate alabilir. Dar ağlı planlar genellikle daha düşük prime, geniş ağlı planlar daha fazla seçeneğe karşılık gelir.

TSS’de anlaşmalı kurum aynı zamanda SGK’ya da sözleşmeli olmalı

Tamamlayıcı sağlık sigortasında anlaşmalı kurum kavramı tek başına yeterli değildir; kurumun ayrıca SGK ile sözleşmeli olması gerekir. 5510 sayılı Kanun’un 73. maddesine göre SGK, acil hâller dışında kendisiyle sözleşmesi bulunmayan bir kurumdaki hizmetin bedelini ödemez. TSS’nin karşıladığı ilave ücret de yalnızca bu iki şartı birlikte taşıyan kurumlarda ortaya çıkar; SGK’ya sözleşmesiz ama şirketin listesinde yer alan bir kurum TSS için anlaşmalı sayılmaz.

Özel sağlık sigortasında ise SGK sözleşmesi aranmaz; anlaşmalı kurum yalnızca şirketin kendi listesine göre belirlenir, bu nedenle ÖSS’nin kurum ağı genellikle TSS’den daha geniştir.

Kaynak: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu md. 73; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 9.

Anlaşmasız kurumda tedavi olursanız ödeme nasıl değişir?

Anlaşmasız kurumda önce siz ödersiniz, sonra fatura, epikriz ve reçete gibi belgelerle şirketten geri ödeme istersiniz. ÖSS planlarının bir kısmı bu faturayı anlaşmalı kurumdakinden daha düşük bir oranla öder; bazı planlarda anlaşmasız kurum tamamen kapsam dışıdır. TSS’de durum daha keskindir: SGK’nın sözleşmesiz kurum bedelini ödemediği hâller sigortalıya da yansır, çünkü TSS’nin ödeme dayanağı SGK’nın bedeli üzerine kuruludur.

Varsayımsal örnek: planı anlaşmasız kurumda %50 geri ödeme öngören bir ÖSS’de 20.000 TL’lik bir ameliyat faturasının 10.000 TL’si şirketçe karşılanır; aynı ameliyat anlaşmalı kurumda yapılsaydı katılım payı dışındaki tutarın tamamı doğrudan ödenirdi. Geri ödeme oranı plandan plana değişir ve poliçede yazılı olması zorunludur.

Anlaşmalı kurum kavramı kasko ve diğer branşlarda nasıl işler?

Doğrudan ödeme mantığı sağlık sigortasına özgü değildir. Kasko sigortasında aynı ilke anlaşmalı servis adıyla işler: şirket, hasar onarımı için belirli servislerle sözleşme yapar ve tazminatı bu servisin fiyatına göre hesaplar. Ancak iki kavram aynı kurallara bağlı değildir; kaskoda anlaşmalı servis dışı onarımda tazminat yine poliçedeki tazmin yöntemine göre hesaplanırken, sağlık sigortasında anlaşmasız kurum tercihi doğrudan ödeme yerine geri ödeme usulüne geçişe yol açar.

Poliçenizin anlaşmalı kurum ağını ve TSS’de SGK sözleşme şartının sürüp sürmediğini teklif ve bilgilendirme metninden kontrol etmeniz, tedavi öncesinde sürpriz ödemeyi önler.