Maluliyet nedir?

Maluliyet iki ayrı rejimde tanımlanır: özel sigorta ve SGK

Maluliyet kelimesi Türkçede iki farklı ama bağlantılı rejime karşılık gelir. Ferdi kaza sigortasında “daimi maluliyet teminatı”, bir kazanın sigortalıyı derhal veya kaza tarihinden itibaren 2 yıl içinde kalıcı olarak sakat bırakması hâlinde, tıbbi tedavinin bitmesi ve sakatlığın kesin tespitinden sonra devreye girer; ödeme sigorta bedelinin cetveldeki oranlar dahilindeki bir yüzdesidir (Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları md. 8/B). Bu teminat hayat sigortası poliçelerine ek teminat olarak da eklenebilir.

SGK’daki “malullük” ise tamamen farklı bir sistemdir: 5510 sayılı Kanun’un 25. maddesine göre çalışma gücünün veya iş kazası ile meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılır ve malullük aylığına hak kazanabilir. Bu oran, özel sigortadaki sakatlık yüzdesinden bağımsız ayrı bir idari tespittir; biri gelir bağlama sigortasıdır, diğeri tek seferlik tazminat ödemesidir.

Daimi maluliyet tazminatı nasıl hesaplanır: sakatlık oranları cetveli

Genel Şartlar’a ekli cetvel, vücuttaki her kayıp için sigorta bedelinin yüzdesi olarak bir oran belirler; oranın tayininde sigortalının mesleği veya sanatı dikkate alınmaz. Cetvelde yer almayan bir sakatlığın oranı, benzer ağırlıktaki kayıplara kıyasla belirlenir.

Kaynak: Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları, sakatlık tazminatı ödeme oranları cetveli (TSB).

Örnek: sigorta bedeli 1.000.000 TL olan bir ferdi kaza poliçesinde sigortalının sağ elini tamamen kaybetmesi hâlinde tazminat, 1.000.000 × %60 = 600.000 TL olur. Kazadan önce kısmen malul olan bir uzvun kaybı oranı arttıysa tazminat, kazadan önceki ve sonraki oran arasındaki farka göre hesaplanır; aynı kazada birden fazla uzuvda oluşan kayıpların toplam tazminatı poliçedeki bedeli aşamaz.

Aynı kazada vefat ve maluliyet tazminatı bir arada alınabilir mi?

Genel Şartlar’ın 9. maddesine göre bir kaza, vefat ve daimi maluliyet tazminatına aynı anda hak kazandırmaz. Ancak maluliyet tazminatı almış bir sigortalı, kazanın gerçekleştiği tarihten itibaren 1 yıl içinde bu kaza sonucunda ölürse, hak sahiplerine ödenmiş olan maluliyet tazminatı ile vefat teminatı arasındaki fark ayrıca ödenir. Gündelik tazminat ve tedavi masrafları ise vefat veya maluliyet tazminatından indirilmez.

Kazanın neticelerini ağırlaştıran, kazayla ilgisi olmayan önceki bir hastalık veya sigortalının tedaviyi savsaklaması gibi nedenler varsa tazminat, sağlıklı bir kimsede aynı kazanın doğurabileceği sonuca göre hesaplanır (Genel Şartlar md. 10).

Maluliyet oranında anlaşmazlık: hakem bilirkişi ve zamanaşımı

Maluliyet oranı önce taraflar arasında uyuşularak belirlenir. Anlaşma sağlanamazsa oran, her iki tarafın seçtiği hakem bilirkişiler ve gerekirse bunların seçeceği üçüncü bir hakem bilirkişi tarafından tespit edilir; bu tespitte maluliyetin derecesi ve tazminat miktarını etkileyen unsurlar dikkate alınır (Genel Şartlar md. 15). Sözleşmeden doğan bütün talepler 2 yılda zamanaşımına uğrar (md. 20); şikâyet ve uyuşmazlık başvurusunda izlenecek yol sigorta tahkimi maddesinde, genel süre kuralları zamanaşımı maddesinde anlatılır.