Tamamlayıcı mı, özel mi? Sağlık sigortası uygunluk kontrolü
SGK durumunuza, yaşınıza, planladığınız kullanıma ve tercih ettiğiniz kuruma göre tamamlayıcı (TSS) mi özel (ÖSS) mi sağlık sigortasının uygun olduğunu ve TSS'nin neleri karşılamadığını gösterir.
- TSS uygunluğu
- Uygun
- SGK ile sözleşmesi olmayan kurumdaki hizmetin bedeli (acil hâller hariç, 5510 md. 73)
- Ayakta muayene katılım payı (5510 md. 68 ve 98)
- İlaç, protez ve ortez katılım payı, yaklaşık %10–%20 (5510 md. 68 ve 98)
- Standart üstü otelcilik ve istisnai hizmetlerde planın ödeme yüzdesini aşan kısım (5510 md. 73: ilave ücret üst sınırı SGK bedelinin 3 katına kadar çıkabilir)
- 60 yaşını doldurmadığınız için şirket size ömür boyu yenileme garantili (ÖBYG) sözleşme seçeneği sunmak zorundadır.
Tamamlayıcı (TSS) ve özel (ÖSS) sağlık sigortası karşılaştırması
| Konu | Özel sağlık sigortası (ÖSS) | Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) |
|---|---|---|
| SGK şartı | Aranmaz | Genel sağlık sigortalısı olmak zorunlu |
| Ödemenin dayanağı | Plandaki teminat, limit ve ödeme yüzdesi | SGK bedelinin üzerindeki ilave ücret ve SGK dışı bazı giderler |
| Kullanılan kurum | Şirketin anlaşmalı listesi | Hem SGK'ya hem şirkete sözleşmeli kurumlar |
| SGK katılım payı | Ödeyemez | Ödeyemez |
| Bekleme süresi üst sınırı | Doğum 12 ay, diğer 6 ay | Doğum 12 ay, diğer 6 ay |
| ÖBYG sunma zorunluluğu | 60 yaş altına | 60 yaş altına |
Bu araç yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. Sonuçlar, 5510 sayılı Kanun ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği tarafından yayımlanan 2026-01-01 tarihli parametrelere dayalı tahminî hesaplamalardır; bağlayıcı teklif, fiyat, poliçe veya hukuki/mali danışmanlık niteliği taşımaz. Kesin tutarlar ilgili sigorta şirketi, yetkili acente veya eksper tarafından belirlenir. Sigortalk bir sigorta şirketi, acentesi ya da brokeri değildir; girdiğiniz veriler sunucuya gönderilmez.
TSS ile ÖSS arasındaki temel fark: SGK şartı
İki ürünü ayıran şey SGK'nın ödemedeki rolüdür. Özel sağlık sigortası (ÖSS), sigorta süresinde hastalanan veya kazada yaralanan kişinin tedavi giderini SGK güvencesi aranmadan doğrudan poliçedeki plana göre karşılar. Tamamlayıcı sağlık sigortasında (TSS) ise sigortalının SGK'da genel sağlık sigortalısı olması şarttır; poliçe, SGK'nın karşıladığı giderin üzerine kalan ilave ücreti ve SGK dışı bazı giderleri tamamlar (Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 2; 5510 md. 73).
Bu araç, girdiğiniz SGK durumu, yaş, planlanan kullanım, kurum tercihi ve yurt dışı ihtiyacına göre hangi ürün türünün uygun olabileceğini ve TSS'nin neleri karşılamadığını gösterir; hangi şirketi seçeceğinizi önermez ve fiyat vermez.
TSS hangi durumlarda uygun değildir veya risklidir?
SGK güvencesi olmayan kişiye TSS düzenlenemez; bu kişiler için ÖSS değerlendirilir. SGK'sı aktif olsa bile iki durumda dikkatli olunmalıdır: kendi nam ve hesabına çalışan veya gelir testiyle prim ödeyenlerde 60 günden fazla prim borcu SGK hizmetini durdurabilir (5510 md. 60 ve 67); gitmeyi planladığınız kurum SGK ile sözleşmesizse TSS o kurumda işlemez, çünkü TSS'nin ödeme dayanağı SGK'nın bedelidir.
| Durum | TSS için sonucu |
|---|---|
| SGK'da genel sağlık sigortalısı değil | TSS düzenlenemez; ÖSS değerlendirilir |
| 60 günden fazla GSS prim borcu (4/1-b, gelir testi) | Borç kapanana kadar SGK hizmeti durur, TSS devreye giremez |
| Kurum SGK ile sözleşmesiz | TSS o kurumda işlemez; ÖSS'nin anlaşmalı listesi kontrol edilmeli |
| Yurt dışında tedavi ihtiyacı | TSS ve çoğu ÖSS planı yalnızca Türkiye'yi kapsar |
Kaynak: 5510 sayılı Kanun md. 60, 67 ve 73; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 2 ve 9. Bekleme süresi ve ÖBYG hakkınızı ayrıca bekleme süresi ve ÖBYG kontrolü aracıyla hesaplayabilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri karşılamaz?
TSS'nin karşıladığı temel kalem, SGK ile sözleşmeli özel hastanelerin aldığı ilave ücrettir; bu tutar SGK bedelinin en fazla 2 katına, standart üstü otelcilik ve istisnai hizmetlerde en fazla 3 katına kadar çıkabilir (5510 md. 73). Katılım payı ayrı bir kalemdir ve hiçbir özel sağlık sigortası şirketi tarafından karşılanamaz; bu yasak 1 Ocak 2026'da yönetmeliğe eklenmiştir (md. 18/5).
| Ödeme kalemi | TSS/ÖSS'den karşılanır mı? | Dayanak |
|---|---|---|
| SGK'lı hastanenin ilave ücreti | Evet, plandaki limit ve yüzdeyle (yalnızca TSS) | 5510 md. 73 |
| Ayakta muayene katılım payı | Hayır | 5510 md. 68 ve 98 |
| İlaç, protez ve ortez katılım payı | Hayır | 5510 md. 68 ve 98 |
| SGK ile sözleşmesiz kurumun bedeli | Hayır (acil hâller hariç) | 5510 md. 73 |
| Savaş, terör, intihar girişimi, doğal afet gibi ortak istisnalar | Genel şartlara göre hayır | Sağlık Sigortası Genel Şartları md. 2 ve 3 |
Kaynak: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu md. 68, 73 ve 98; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 18/5; Sağlık Sigortası Genel Şartları. Kurum ağı ve provizyon usulü anlaşmalı kurum sözlük maddesinde, sürprim uygulaması sürprim maddesinde anlatılır.
Sık sorulan sorular
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) kimler için yapılabilir?
Yalnızca SGK'da genel sağlık sigortalısı olan kişiler için yapılabilir. SGK güvencesi bulunmayan biri TSS satın alamaz; bu kişiler için özel sağlık sigortası (ÖSS) düzenlenir (5510 sayılı Kanun md. 73; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 2).
TSS her özel hastanede kullanılabilir mi?
Hayır. TSS, hem SGK ile sözleşmeli hem sigorta şirketinin anlaşmalı listesinde yer alan kurumlarda işler; SGK acil hâller dışında sözleşmesiz kurumdaki hizmetin bedelini ödemez (5510 md. 73).
GSS prim borcum varsa TSS işe yarar mı?
Kendi nam ve hesabına çalışan veya gelir testiyle prim ödeyen genel sağlık sigortalılarında 60 günden fazla prim borcu, tecil veya taksitlendirme yoksa SGK'dan sağlık hizmeti almayı durdurur (5510 md. 60 ve 67). TSS, SGK'nın ödemesi üzerine kurulu olduğundan bu durumda devreye giremez.
Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri karşılamaz?
SGK'nın belirlediği ayakta muayene, ilaç, protez ve ortez katılım paylarını hiçbir özel sağlık sigortası şirketi karşılayamaz; bu yasak 1 Ocak 2026'dan itibaren yönetmeliğe açıkça yazılmıştır (5510 md. 68 ve 98; Yönetmelik md. 18/5). SGK ile sözleşmesiz kurumdaki hizmet bedeli de acil hâller dışında kapsam dışıdır.
Özel sağlık sigortası (ÖSS) TSS'den farklı olarak neyi sağlar?
ÖSS'de SGK güvencesi aranmaz; sigortacı tedavi giderini SGK'dan bağımsız olarak doğrudan poliçedeki plana göre karşılar. TSS ise yalnızca SGK'nın ödediği bedelin üzerindeki ilave ücreti ve SGK dışı bazı giderleri tamamlar.
Bu araç bana hangi sigorta şirketini önerir?
Hiçbirini. Araç yalnızca mevzuata göre TSS veya ÖSS ürün türünün durumunuza uygun olup olmadığını gösterir; şirket, plan veya fiyat önermez, teklif ya da poliçe satışı yapmaz.
TSS'den ÖSS'ye veya tersine geçebilir miyim?
Evet, şirket değiştirirken ya da aynı şirkette plan değiştirirken mümkündür. Kazanılmış bekleme süresi ve ömür boyu yenileme garantisi hakları SBM üzerinden aktarılan bilgiyle korunur; ayrıntısı bekleme süresi ve ÖBYG kontrolü aracında yer alır.